Adhésion adulte

501- Visites

Réservé Centre social
A F

Association loi 1901 – Tél : 05 61 50 74 97- Fax : 05 61 50 04 77
lefoyer.auterive@laposte.net
www.centresocialauterive.fr

Télécharger le document

NOM MARITAL : Prénom :
NOM DE JEUNE FILLE :
Adresse :
Code Postal : Ville :
Né(e) le : :
Nationalité : Sexe :
Profession :
Combien de membres de la famille adhérent au  C.S. :               Adultes                      Enfants
Tél. : Mobile :
Adresse email :
Numéro d’Allocataire CAF :
Quotient Familial CAF :
Régime d’Assurance Maladie
CPAM Régime Général Fonctionnaire
MSA CMU
Autres :
Statut Type d’allocations perçues
Étudiant ASS (allocation spécifique de solidarité
Salarié temps partiel Minimun vieillesse
Salarié temps plein AAH(allocation adulte handicapé
Demandeur d’emploi RSA
Congé maternité / parental Autre
Retraité :
Autres :

Fait à  ……………………………….              Le  ……………………………………..

 Signature


Activités au Centre Social

 1 :
 2 :
 3 :
 4 :
 5 :

Votre budget ne doit pas être un frein pour participer aux animations du Centre Social. Venez en parler avec la  conseillère en Économie  Sociale Familiale.

Montant Espèces Banque N° chèque Échéance
Adhésion
Licence Ufolep
1er trimestre
2ème trimestre
3ème trimestre

Pour les activités sportives, joindre un certificat médical.

Merci d’établir des chèques séparés et de les libeller à l’ordre du Foyer d’Auterive.
Une réduction de 5% est accordée sur la cotisation à partir de la 2è activité ainsi qu’à partir du 2ème enfant inscrit.
Nos activités sont éligibles au Pass’ Sport et Culture du CCAS d’Auterive.

Les informations contenues dans ce document sont exclusivement réservées à l’usage du Foyer d’Auterive.
Conformément à la loi informatique et libertés du 6 janvier 1978, vous disposez d’un droit d’accès, de rectification ou d’opposition aux données personnelles vous concernant. Sauf avis contraire de votre part, les photos prises lors des activités pourront être utilisées sur nos différents supports de communication.

OBSERVATIONS : Marche-Promenade
o Je certifie avoir pris connaissance des consignes de sécurité et que mon véhicule est assuré avec le contrôle technique à jour.

Télécharger le document

Be the first to comment on "Adhésion adulte"

Leave a comment

Your email address will not be published.