Espace jeunes – Fiche sanitaire
Cette fiche a été conçue pour recueillir les renseignements médicaux qui pourront être utiles lors des accueils et des activités proposées.
I – Enfant :
| Nom | Prénom | ||
| Sexe : F, G | date de naissance |
II – vaccinations :
Fournir un certificat médical attestant que votre enfant est à jour de ses vaccinations ou une photocopie du carnet de santé ( 2 pages vaccinations).
| Diphtérie | Tétanos | Poliomélyte | BCG |
| X |
Si l’enfant n’a pas les vaccins obligatoires, joindre un certificat médical de contre-indication.
III – Renseignements médicaux concernant l’enfant
L’enfant suit-il un traitement médical ? oui non
Si oui, joindre une ordonnance récente et les médicaments correspondants (boites de médicaments dans leur emballage d’origine marquées au nom de l’enfant).
Votre enfants a-t-il déjà eu les maladies infantiles suivantes (cocher pour oui) ?
| Rubéole | Coqueluche | Oreillons | Varicelle | Rougeole | Scarlatine |
| X |
Votre enfant a-t-il des allergies ? oui non
Si oui, lesquelles ? ………………………………………………………………………..
Conduites à tenir en cas de crise ?………………………………………………….
IV – Recommandation particulière des parents :
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| Cadre réservé à l’administration | ||||
| Adhésion | Carte CAF | Vaccins ou certifificats | Attestation nage 25m | Carte sécu européenne |
| X | ||||