Jeunes : fiche sanitaire

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Espace jeunes – Fiche sanitaire

Cette fiche a été conçue pour recueillir les renseignements médicaux qui pourront être utiles lors des accueils et des activités proposées.

I – Enfant :

Nom Prénom
Sexe : F, G date de naissance

II – vaccinations :

Fournir un certificat médical attestant que votre enfant est à jour de ses vaccinations ou une photocopie du carnet de santé ( 2 pages vaccinations).

Diphtérie Tétanos Poliomélyte BCG
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Si l’enfant n’a pas les vaccins obligatoires, joindre un certificat médical de contre-indication.

III – Renseignements médicaux concernant l’enfant

L’enfant suit-il un traitement médical ?            oui            non

Si oui, joindre une ordonnance récente et les médicaments correspondants (boites de médicaments dans leur emballage d’origine marquées au nom de l’enfant).

Votre enfants a-t-il déjà eu les maladies infantiles suivantes (cocher pour oui) ?

Rubéole Coqueluche Oreillons Varicelle Rougeole Scarlatine
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Votre enfant a-t-il des allergies ?             oui                non

Si oui, lesquelles ? ………………………………………………………………………..

Conduites à tenir en cas de crise ?………………………………………………….

 

IV – Recommandation particulière des parents :

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Cadre réservé à l’administration
Adhésion Carte CAF Vaccins ou certifificats Attestation nage 25m Carte sécu européenne
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