Réservé Centre social
J :	F :

Association loi 1901 – Tél : 05 61 50 74 97
lefoyer.auterive@laposte.net
www.centresocialauterive.fr

Télécharger le document

IDENTITÉ DE L’ENFANT
NOM :		Prénom :
Adresse :
Code Postal :		Ville :
Né(e) le :		A :
Nationalité :		Sexe :
Tél. mobile du jeune :		Adresse courriel :
Classe :	Établissement fréquenté :

IDENTITÉ DU PÈRE (ou Responsable légal )	IDENTITÉ DE LA MÈRE (ou Responsable légal)
NOM – Prénom	NOM – Prénom
Adresse :	Adresse :
C P Ville :	C P Ville :
Mobile	Mobile
Tél . :	Tél . :
Adresse courriel :	Adresse courriel :
Profession du père :	Profession de la mère :
Nombre de garçons dans la famille :	Nombre de filles dans la famille :
Age(s) :	Classe(s) :
Combien de membres de la famille adhèrent au C.S.
Adulte(s) :	Enfants(s) :

Numéro d’Allocataire CAF :

Quotient Familial CAF :

Régime d’Assurance Maladie
	CPAM Régime Général		CMU
	Autres :

Statut des parents ou du représentant légal		Type d’allocations perçues
	Etudiant		ASS (Allocation Spécifique de Solidarité)
	Salarié temps plein		Minimum Vieillesse
	Salarié temps partiel		AAH (Allocation Adulte Handicapé)
	Demandeur d’emploi		RSA
	Retraité		Autres :
	Congé Maternité / Parental
	Autres :

Fait à ………………………………………………. Le ………………………………………….

Signature

---

Activités au Centre Social

1 :

2 :

3 :

4 :

5 :

Votre budget ne doit pas être un frein pour participer aux animations du Centre Social. Venez en parler avec la conseillère en Économie Sociale Familiale.

	Montant	Espèces	Banque	N° chèque	Échéance
Adhésion
Licence Ufolep
1er trimestre
2ème trimestre
3ème trimestre
–
–

Pour les activités sportives, joindre un certificat médical.

Merci d’établir des chèques séparés et de les libeller à l’ordre du Foyer d’Auterive.
Une réduction de 5% est accordée sur la cotisation à partir de la 2è activité ainsi qu’à partir du 2ème enfant inscrit.
Nos activités sont éligibles au Pass’ Sport et Culture du CCAS d’Auterive.

Les informations contenues dans ce document sont exclusivement réservées à l’usage du Foyer d’Auterive.

Conformément à la loi informatique et libertés du 6 janvier 1978, vous disposez d’un droit d’accès, de rectification ou d’opposition aux données personnelles vous concernant. Sauf avis contraire de votre part, les photos prises lors des activités pourront être utilisées sur nos différents supports de communication.

OBSERVATIONS

Télécharger le document